Téměř každý třetí Newyorčan by čelil vyšším nákladům v rámci navrhovaného zdravotního plánu pro jednoho plátce a polovina skupiny hůře by byla s nízkými nebo středními příjmy, podle nové zprávy z Empire Center .
Zpráva zdůrazňuje málo povšimnutá data z analýzy New York Health Act vypracované společností RAND, která odhaduje, že 31 procent Newyorčanů by platilo více za zdravotní péči v rámci jednoho plátce.
Mezi těmi, kteří platí více, by byla téměř polovina chudých pracujících – lidí pod 200 procenty úrovně chudoby – kteří již mají nárok na bezplatné nebo téměř bezplatné pokrytí prostřednictvím Medicaid, Child Health Plus a Essential Plan. Mnoho příjemců těchto programů má zaměstnání, a pokud zaplatí byť jen malou částku daně ze mzdy, zaznamenali by čistou ztrátu.
Pro Newyorčany s pojištěním sponzorovaným zaměstnavatelem zpráva odhaduje body zvratu příjmů, ve kterých by daně pro jednoho plátce převýšily současné náklady na pojistné. Pro svobodné pracovníky bez dětí by bodem zvratu byl příjem asi 78 000 $; nad tuto částku by obvykle čelili vyšším nákladům než nyní.
Ty patří mezi nálezy v Do No Harm: Případ proti jedinému plátci v New Yorku, stručná zpráva Billa Hammonda, ředitele zdravotní politiky Empire Center. Zpráva shrnuje, jak by New York Health Act fungoval, a zkoumá jeho pravděpodobné důsledky pro systém zdravotní péče, státní rozpočet, širší ekonomiku a běžné občany.
Podívejte se na celou zprávu níže.
SHRNUTÍ
Legislativa státu New York se stala ústředním fórem v celostátní debatě o zdravotní péči pro jednoho plátce.
Diskuse v Albany se zaměřuje na navrhovaný New York Health Act, který by zavedl státem řízený, daňovými poplatníky financovaný globální zdravotní plán, který má nahradit všechna stávající pojištění, veřejná i soukromá.
Legislativa, kterou poprvé představil v roce 1992 předseda Assembly Health Richard Gottfried, prošla shromážděním v každém z posledních čtyř let a má širokou podporu v nově instalované demokratické většině Senátu.
Legislativa navrhuje pokrýt 100 procent lékařských účtů pro 20 milionů Newyorčanů – včetně 1,1 milionu v současnosti nepojištěných – s nulovými spoluúčasti nebo spoluúčastí, bez omezení výběru poskytovatelů a bez nutnosti schvalování nároků předem.
Namísto pojistného, které by bylo eliminováno, by tento větší a štědřejší systém byl financován prostřednictvím dodatečných daní vybíraných státní vládou.
Zastánci trvají na tom, že plán sníží celkové výdaje – a bude stát méně než status quo pro všechny kromě několika bohatých – a přitom bude stále poskytovat dostatek peněz na rozkvět státního systému zdravotní péče.
Zní to příliš dobře, aby to byla pravda – protože to tak je.
Ve skutečnosti by náklady a rizika jednoho plátce byly mnohem větší a přínosy mnohem menší, než tvrdí jeho zastánci. Vládou kontrolovaný plán, prostý a nátlakový, dokonce i podle mezinárodních standardů, by porušil prastarou zásadu lékařského ošetření: Za prvé, neubližovat.
Zvažte jen několik důsledků:
- Systém, který pokryje více lidí a zbaví se stávající kontroly nákladů – bez snížení poplatků poskytovatelům – by nevyhnutelně zvýšil výdaje na zdravotní péči, nikoli dolů.
- Vzhledem k požadovanému přemrštěnému zvýšení daní by značná část Newyorčanů platila za pokrytí více než nyní, a mnoho z těchto lidí, ne-li většina, by mělo nízký nebo střední příjem.
- I kdyby celkové výdaje zůstaly stabilní, přechod na státem kontrolované ceny by narušil toky příjmů pro celý zdravotnický průmysl – představující téměř pětinu ekonomiky – s destabilizujícím dopadem na přístup a kvalitu.
Mezitím by jeden plátce dal mnohem více moci a peněz do rukou státní vlády, která je notoricky náchylná ke korupci a neefektivitě. Zdravotní péče by dominovala času a penězům Albany s vyloučením jiných priorit, jako je vzdělání a infrastruktura.
Je ironií, že tlak na jednoho plátce přichází v době, kdy nepojištěná sazba v New Yorku klesla na historické minimum 6 procent. Mnoho z 1,1 milionu, kterým stále chybí pokrytí, by se kvalifikovalo pro bezplatné nebo dotované pokrytí v rámci stávajících vládních programů.
To znamená, že naprostá většina peněz, úsilí a narušení potřebných k zavedení jednotného plátce by byla věnována lidem, kteří již pojištění mají – a kteří by byli nuceni je změnit, ať chtějí nebo ne.
Státní zákonodárci, kteří chtějí zlepšit systém zdravotní péče, by se měli zaměřit na odměřená a praktická řešení zaměřená na jasné potřeby – a ne na nákladnou a riskantní radikální operaci jednoho plátce.
POZADÍ
Zdravotní plán pro jednoho plátce čekající ve státní legislativě, známý jako New York Health Act, byl poprvé představen předsedou zdravotnického výboru shromáždění Richardem Gottfriedem, D-Manhattan, v roce 1992.jeden
V současné podobě,dvazavedlo by státem provozovaný zdravotní plán poskytující plošné lékařské pokrytí – včetně pobytů v nemocnici, návštěv lékaře, léků na předpis, laboratorních testů atd. – všem obyvatelům New Yorku bez ohledu na imigrační status. Od prosince 2018 návrh zákona požadoval vypracování plánu na přidání dlouhodobé péče k pozdějšímu datu; Gottfried nedávno řekl, že má v úmyslu aktualizovat návrh zákona tak, aby zahrnoval dlouhodobou péči hned na začátku.3
Státem řízený plán by nezahrnoval žádné spoluúčasti, spolupojištění ani spoluúčasti. Příjemci by mohli vyhledat péči u poskytovatelů podle svého výběru bez potřeby doporučení nebo předchozího povolení.
Plán by nahradil všechny stávající formy pojištění, včetně federálního programu Medicare pro obyvatele starší 65 let a státního federálního programu Medicaid pro osoby s nízkými příjmy a zdravotně postižené. Pokud nejsou k dispozici potřebné federální výjimky, stát by poskytl komplexní pokrytí, aby doplnil stávající výhody Medicare a Medicaid.
Financování nového systému by zahrnovalo to, co stát již vynakládá na programy Medicaid, Child Health Plus a další programy, a pokud možno, co federální vláda utrácí za příjemce Medicaid a Medicare v New Yorku.
Namísto pojistného by jednotlivci a firmy platili dvě nové daně, a to ze mzdy a nemzdové příjmy. Legislativa nespecifikuje závorky ani sazby a vyzývá guvernéra, aby tyto podrobnosti navrhl jako součást svého příštího rozpočtu po schválení zákona. Specifikuje, že obě daně by měly být progresivně odstupňované, účtovat vyšší procentní sazby na vyšší příjmy a že náklady na daň ze mzdy by měly být rozděleny tak, že zaměstnavatelé platí 80 procent a zaměstnanci 20 procent.4
Návrh zákona neuvádí podrobný návod, kolik by poskytovatelé byli placeni – pouze to, že jejich poplatky budou přiměřené a přiměřeně souvisí s náklady na efektivní poskytování zdravotních služeb a zajištění přiměřené a dostupné nabídky zdravotních služeb.
Říká se, že platba by byla zpočátku na základě poplatku za službu, ale opravňuje stát, aby přešel na alternativní platební metodologii, jako jsou globální nebo kapitálové platby, které mají zvýšit kvalitu, efektivitu a inovace. Rovněž opravňuje poskytovatele organizovat se pro kolektivní vyjednávání o sazbách se státem.
Poskytovatelé by měli zakázáno přijímat další platby za léčbu účastníků programu New York. Pojistitelé by také nesměli nabízet jakoukoli výhodu krytou státním plánem, což by fakticky zakázalo soukromé pojištění. Vystěhovaní zaměstnanci pojišťoven by měli nárok na státem hrazenou rekvalifikaci a zprostředkování zaměstnání.
Na plán by dohlížela 28členná správní rada, kterou by jmenoval guvernér na základě doporučení různých skupin zainteresovaných stran a zákonodárných vůdců.
Návrh zákona nespecifikuje, kdy by plán vstoupil v platnost, podrobnosti o harmonogramu realizace ponechává na rozhodnutí komisaře pro zdravotnictví.
V některých ohledech je návrh rozsáhlejší než plány s jedním plátcem v jiných zemích. Kanadský systém například nepokrývá léky na předpis a zubní péči a dvě třetiny Kanaďanů si za tyto výdaje kupují doplňkové pojištění.5Ve Spojeném království není registrace v National Health Service povinná a asi 11 procent lidí volí soukromé krytí.6
Jiné rozvinuté země s téměř univerzálním pokrytím, jako je Švýcarsko, mají hybridní systémy s více platy, které kombinují státní nebo dotované plány s povinným soukromým pojištěním.7
Neobvyklý, ne-li jedinečný, je také příslib newyorského zákona o zdravotním pojištění plošného pokrytí bez spoluúčasti nebo spoluúčasti, což je norma v systémech jiných zemí.8
Newyorský zákon o zdraví prošel shromážděním vedeným demokraty v roce 1992, v prvním roce, kdy byl zaveden, a poté znovu v letech 2015, 2016, 2017 a 2018. V posledním hlasování, 14. června 2018, byl zákon schválen 91- 46.9
Návrh zákona se nikdy nedostal na půdu Senátu, který byl pod kontrolou republikánů. Má však širokou podporu mezi demokraty, kteří ve volbách v roce 2018 získali většinu.
ODHAD CENOVÝCH ŠTÍTKŮ
Implementace Newyorského zákona o zdraví by byla pro státní vládu nesmírně nákladná, ale panuje jen malá shoda ohledně jeho nákladů.
Albany postrádá formální systém pro odhadování fiskálního dopadu navrhované legislativy, jak je běžné v Kongresu a některých státních zákonodárných sborech. Zákon navíc postrádá zásadní podrobnosti – jako jsou daňové sazby, poplatky poskytovatelům a metodologie kontroly nákladů – což znemožňuje přesné předpovědi.
Navzdory mnoha neznámým zastánci zákona přesto tvrdili, že jejich plán by dramaticky snížil výdaje na zdravotnictví a ušetřil peníze velké většině obyvatel New Yorku.
Při těchto tvrzeních Gottfried a další příznivci vycházeli především z odhadů v bílé knize z roku 2015 Geralda Friedmana, předsedy ekonomického oddělení na University of Massachusetts v Amherstu.10
Friedman, zastánce konceptu jednoho plátce, předpokládal, že New York Health Act sníží celkové výdaje státu na zdravotnictví o 45 miliard dolarů, tedy o 16 procent. Dále odhadl, že plán by mohl být financován kombinovaným zvýšením daní ve výši 92 miliard dolarů.
To by znamenalo více než zdvojnásobení celkového daňového zatížení státu. Friedman přesto odhadl, že 98 procent Newyorčanů ušetří peníze ve srovnání s tím, co nyní platí za pojistné.
Friedmanova analýza však spočívala na pochybných předpokladech.jedenáctPovažoval za samozřejmé, že federální vláda udělí všechny nezbytné výjimky, což Trumpova administrativa prohlásila, že to odmítne. Dále předpokládal, že státní úředníci úspěšně vyjednají výrazné slevy na léky a že administrativní úspory budou větší, než předpovídali jiní odborníci.
Skeptičtější analýzu provedl Avik Roy z Nadace pro výzkum rovných příležitostí.12Ve zprávě z května 2017 Roy předpověděl, že lékařské poplatky a využití porostou spirálou nahoru, že administrativní úspory budou relativně malé a že federální výjimky budou odepřeny. Odhadl, že plán by vyžadoval kombinované zvýšení daní o 226 miliard dolarů v prvním roce, což je zhruba čtyřnásobek celkových daňových příjmů státu.
Mezi odhady těchto dvou dřívějších zpráv se pohybovala analýza společnosti RAND Corporation, kterou zadala New York State Health Foundation.13
Autoři zprávy RAND předpokládali, že celkové výdaje na zdravotnictví zůstanou zhruba stejné – během prvních 10 let poklesnou o 3 procenta – s náklady na rozšířené pokrytí a bohatšími výhodami, které zhruba vyváží úspory na administrativě.
Jejich odhadovaná roční cena by začínala na 139 miliardách dolarů v kombinovaném zvýšení daní, což je 156procentní nárůst oproti současnému stavu.
Jak autoři uznali, analýza RAND se opírala o vysoce nejisté předpoklady – například považovala za samozřejmé, že stát obdrží federální výjimku.
Protože projekce RAND spadají doprostřed řady odhadů, a protože jsou považovány za nestranné, tvoří základ pro většinu následujících analýz – přičemž je třeba mít na paměti, že skutečné náklady mohou být vyšší.
KDO MÁ PROSPĚCH, KDO PLATÍ?
Zastánci New York Health Act tvrdí, že plán s jedním plátcem by zaručil univerzální pokrytí a ušetřil peníze.
Ve skutečnosti není ani jeden výsledek jistý – nebo dokonce pravděpodobný.
V případě jednoho plátce by se obyvatelé museli k získání dávek i nadále formálně přihlásit. Zkušenosti ukazují, že mnoho lidí se nepřihlásí, i když jim stát nabízí bezplatné nebo téměř bezplatné pokrytí.
Většinu posledních pěti let stát aktivně vybízí co nejvíce lidí, aby se přihlásili do Medicaid, Child Health Plus nebo od roku 2016 do Essential Plan. První dva programy neúčtují žádné prémie a minimální sdílení nákladů a Essential Plan nestojí více než 20 $ měsíčně. Registrace je k dispozici po celý rok a stát utrácí miliony na marketing programů a pomoc lidem s registrací.
Americký úřad pro sčítání lidu odhaduje, že 560 000 Newyorčanů, kteří jsou dostatečně chudí, aby se kvalifikovali pro tyto programy, zůstává nepojištěno.14To je téměř polovina státní mezery v pokrytí.
Někteří v této skupině možná nebudou chtít přijmout veřejnou pomoc. Jiní nemusí vidět potřebu procházet papíry, dokud neonemocní a nepotřebují lékaře.
Obzvláště náročnou skupinou jsou imigranti. Některé mají nárok na krytí a stovky tisíc se zapsaly do Medicaid nebo Essential Plan. Jiní jsou však nezpůsobilí kvůli svému právnímu postavení, a to i podle poměrně širokých pravidel New Yorku. Jiní by se mohli obávat sdílení osobních údajů s vládou ze strachu, že přitáhnou pozornost imigračních úředníků a budou deportováni.
Další starostí imigrantů je takzvané pravidlo federálního veřejného poplatku. Podle změn, které Trumpova administrativa zvažuje, by legálním přistěhovalcům, kteří pobírají veřejné dávky s prověřenými majetkovými poměry, jako je Medicaid, mohl být později odepřen status trvalého pobytu.patnáct
Mnozí by nepochybně získali krytí v rámci jednoho plátce, ale stát by měl i nadále značnou nepojištěnou populaci.
Pochybné je také očekávání dramaticky nižších výdajů.
Hlavním zdrojem potenciálních úspor, jak uvádějí zastánci, je omezení papírování a administrativy. Argumentem je, že jeden velký státem provozovaný plán by fungoval efektivněji než desítky soukromých plánů, z nichž každý by měl vlastní zaměstnance, zařízení, režii a požadavky na nároky. Bylo by méně platů vedoucích pracovníků a nulové vybírání zisků. Poskytovatelé by také ušetřili peníze za úřednickou práci, protože by jednali spíše s jednou organizací než s mnoha.
Díra v této teorii spočívá v tom, že velká část administrativních výdajů soukromých plánů snižuje náklady – ať už tím, že se vyhnou podvodům, omezí plýtvání nebo podpoří prevenci. Brzdou utrácení jsou také spoluúčasti, spoluúčast a spolupojištění – které v dobrém i zlém nutí lidi si dvakrát rozmyslet, než vyhledají péči, a které by v případě jednoho plátce zmizely.
Stát by musel alespoň některé z těchto funkcí soukromého sektoru nahradit vlastními požadavky na papírování – už jen proto, aby se ujistil, že pacienti skutečně existují a danou službu skutečně dostávají. Odborníci nesouhlasí s tím, jaká by byla optimální úroveň administrativních výdajů, ale není to nula.
RAND odhaduje, že úspory na administrativě by byly téměř přesně vyváženy dodatečnými náklady na pokrytí nepojištěných a zbavení se sdílení nákladů – což znamená, že jeden plátce by byl zhruba špinavý.16
Tento výpočet je založen na ošemetných předpokladech – hlavním z nich je, že stát by efektivně řídil tento masivní a bezprecedentní program a že federální výjimky z Medicare a Medicaid by minimalizovaly nezbytné administrativní náklady.
Méně růžový pohled – odrážený ve studiích národních plánů pro jednoho plátce od skupin, jako je Urban Institute17— spočívá v tom, že současné rozšíření krytí a odstranění omezení soukromého pojištění by vedlo k vyšším výdajům, nikoli nižším.
Bezprecedentní zvýšení daní
Podle jakéhokoli odhadu by Newyorský zákon o zdraví vystavil Newyorčany všech příjmů bezprecedentním úrovním zdanění.
Státní vláda by musela financovat tři hlavní výdaje – nahrazení soukromých zdravotních plánů, pokrytí nepojištěných osob a odstranění sdílení nákladů. I po zohlednění úspor efektivity RAND odhaduje, že kombinovaná cena bude pro rok 2022 (což předpokládala jako první rok provozu plánu) na 139 miliard dolarů, což by znamenalo 156procentní nárůst celkových státních příjmů.18
Aby se získaly potřebné finanční prostředky, legislativa vyžaduje dvě nové daně, jednu ze mzdy a druhou z nemzdových příjmů, jako jsou důchody, výběry 401(k) a výnosy z investic. Specifikuje, že oba odvody by měly být postupně odstupňovány – s vyššími sazbami pro vyšší příjmy – a že náklady na daň ze mzdy by měly být sdíleny, přičemž zaměstnavatelé platí 80 procent účtu a zaměstnanci přispívají 20 procenty. Návrh zákona neuvádí závorky a sazby, místo toho vyzývá guvernéra, aby připravil podrobný plán příjmů jako součást svého prvního návrhu rozpočtu po schválení.
Podle hypotetické struktury vyvinuté RAND by se sazby pro oba odvody od roku 2022 pohybovaly od těsně nad 6 procenty pro nejnižší příjmovou skupinu až po více než 18 procent pro nejvyšší skupinu, jak je uvedeno v tabulce 1 (níže). Zaměstnanecký podíl na dani ze mzdy by se rovnal 21procentnímu zvýšení daně z příjmu u nejhůře placených pracovníků a 41procentnímu zvýšení mezní sazby pro horní skupinu.
Pro zaměstnance, který si v současné době kupuje rodinné pojištění (obrázek 5), by bod zvratu byl podstatně vyšší, přibližně 218 000 USD ve zdanitelném příjmu.
Dopad na příjemce Medicare vyžaduje jinou analýzu, a to z několika důvodů:
- Příplatky za Medicare jsou obecně nižší, protože program je dotován federální vládou. To platí zejména tehdy, když se příjemci rozhodnou pro Medicare Advantage, kterou nabízejí soukromé pojišťovny a zahrnuje omezené sítě poskytovatelů.
- Obvykle neexistuje žádný příspěvek zaměstnavatele na pojistné (s výjimkou, v některých případech, jako penzijní požitek).
- V případě jednoho plátce by příjemci v důchodu platili 100 procent daně z nemzdových příjmů, na rozdíl od 20 procent daně ze mzdy.
- Podle státních daňových pravidel důchodci nedluží žádné daně z dávek sociálního zabezpečení a vládou sponzorovaných důchodů nebo z prvních 20 000 $ soukromých důchodů nebo výběrů ze spořicích účtů ve stylu 401(k).
Jak je vidět na obrázku 6 (níže), pro příjemce žijící v Brooklynu by nemzdová daň (jak předpokládá RAND) přesáhla pojistné náklady typického plánu Medicare Advantage ve výši přibližně 26 000 USD ve zdanitelném příjmu.27Daň by přesáhla celkové roční náklady na Medicare Advantage odhadované federální vládou (včetně kapesních výdajů) ve výši asi 48 000 USD ve zdanitelném příjmu. Překonalo by to plné náklady na pravidelné pokrytí Medicare (části B a D a komplexní doplňkový plán) ve zdanitelném příjmu asi 62 000 USD.
Lidé s příjmy nad tyto různé body zvratu by měli finanční motivaci opustit stát – pobídka, která se s rostoucím příjmem zvětšuje, což by narušilo celkový daňový základ. Lidé s příjmy pod těmito body zlomu by zároveň měli motivaci se do státu přestěhovat, zejména pokud vyžadují nákladnou léčbu, což by zvýšilo náklady na zdraví.
Zákonodárci by samozřejmě pravděpodobně stanovili sazby a rozpětí daní pro jednoho plátce na jiných úrovních, než předpokládalo RAND. Gottfried skutečně řekl, že se domnívá, že obyvatelé s nižšími příjmy by měli být zcela osvobozeni od daně ze mzdy, což by zmírnilo negativní dopad na tuto skupinu. To by však znamenalo zvýšení příjmů od středně a vyšších příjmových skupin.
Společnost RAND zvažovala alternativní scénář, ve kterém by lidé s příjmy nižšími než 27 500 USD byli osvobozeni od daní jednoho plátce. Podíl celkové populace, která stála za pokrytí více, klesl z 31 procent na 20 procent. K vyrovnání ušlého příjmu RAND uvedla, že sazba daně ze mzdy pro obyvatele se středními příjmy se bude muset zvýšit o šestinu desetin bodu na 12,8 procenta a sazba pro rezidenty s vysokými příjmy poskočí o dalších 7,3 bodu na 25,6 procenta.28
Je třeba zdůraznit, že daně pro jednoho plátce by se pravděpodobně musely časem zvýšit, protože náklady na zdravotní péči dlouhodobě rostou rychleji než celková ekonomika. Společnost RAND předpokládala, že se růst nákladů v systému jednoho plátce zpomalí, ale stále předpovídala, že nejvyšší sazba daně ze mzdy vzroste z 18,3 procenta v roce 2022 (projektováno jako první rok provozu plánu) na 20 procent do roku 2032.
OBUV POSKYTOVATELŮ
Ačkoli New York Health Act nabízí málo podrobností o tom, jak by poskytovatelé byli propláceni, je jisté, že dojde k významnému narušení.
Poskytovatelé v současné době dostávají různé sazby podle různých zdravotních plánů. Vládou podporované plány, jako jsou Medicaid a Medicare, obecně platí méně a soukromé zdravotní plány obecně platí více. Někteří poskytovatelé jsou schopni požadovat vyšší soukromé poplatky než jiní, a to buď kvůli spotřebitelské poptávce nebo vlivu trhu. Někteří poskytovatelé také ošetřují větší podíl soukromě pojištěných pacientů než jiní, a v důsledku toho jsou na tom lépe finančně.
Systém s jedním plátcem by ze své podstaty postavil všechny poskytovatele na rovné podmínky – což by výrazně přerozdělilo příjmy a vytvořilo směs vítězů a poražených. Průmysl by zažil toto narušení, i kdyby, jak předpokládalo RAND, celkové financování pro poskytovatele bylo zachováno na úrovni současného stavu.
Nedávná analýza Empire Center a Manhattan Institute29měřili dopad na hlavní skupinu poskytovatelů – nemocnice – podle dvou scénářů: systém Medicare pro všechny, ve kterém jsou nemocnice placeny na úrovni Medicare za všechny pacienty, a výdajově neutrální systém, ve kterém jsou poplatky Medicare plošně zvýšeny, aby se udržely kombinované financování nemocnic na současné úrovni.
Program buffalo sabers 2021-22
Podle scénáře Medicare for All by kombinované příjmy nemocnic klesly asi o 17 procent, neboli 10 miliard dolarů, a tři ze čtyř institucí by přišly o peníze.
Podle výdajově neutrálního scénáře – s konstantními kombinovanými výnosy – by dvě ze tří nemocnic získaly peníze. Každý třetí by dostal méně a každý devátý by přišel o 15 nebo více procent svých příjmů.
Takový posun by samozřejmě mohl zlepšit finanční situaci a kvalitu nemocnic se záchrannou sítí sloužících chudším čtvrtím. Zároveň by to mělo negativní dopad na nemocnice, které by přišly o peníze – seznam, který by pravděpodobně zahrnoval mnoho z nejuznávanějších státních institucí.
Dalo by se očekávat, že toto přerozdělení bude mít destabilizující účinek nejen na kvalitu, ale také na přístup – instituce, které čelí finančním ztrátám, jsou nuceny zmenšovat, i když roste počet pojištěnců. Podobné účinky by byly patrné v celém odvětví. Například nejžádanější a nejlépe placení lékaři by potenciálně čelili kombinaci nižších příjmů a výrazně vyšších daní, což by je mohlo přimět opustit stát.
Administrativní zátěž poskytovatelů by se sice snížila, ale výsledné úspory by si poskytovatelé nemuseli nechat pro sebe. Analýza společnosti RAND předpokládala, že jejich sazby náhrady budou stanoveny jako dolarově vážené průměrné sazby plateb u všech plátců za současného stavu mínus úprava o snížení administrativních nákladů poskytovatele (zvýraznění přidáno).30
Pokud by byly administrativní úspory sdíleny s poskytovateli, celková cena Newyorského zákona o zdraví – a zvýšení daní potřebné k jeho financování – by se odpovídajícím způsobem zvýšily.
Dalším důsledkem pro poskytovatele by byl prudký nárůst poptávky – další 1 milion Newyorčanů získá krytí a mnoho dalších je osvobozeno od sdílení nákladů a dalších pojistných omezení, která je v minulosti mohla odradit od vyhledání péče.
Tento příliv by natáhl kapacitu mnoha poskytovatelů, zejména těch, kteří by také zaznamenali ztrátu příjmů.
PRÁVNÍ PŘEKÁŽKY
Všezahrnující plán pro jednoho plátce, který si představuje New York Health Act, by se dostal do rozporu s federálním zákonem dvěma hlavními způsoby.
Za prvé, plán nemohl plně absorbovat Medicaid, který je společně financovaný státem a federálními vládami, nebo Medicare, který je zcela federální – bez rozsáhlých regulačních výjimek ze strany federální vlády, zásadních změn ve federálním zákonu nebo obojího.
Je pochybné, že by Washington spolupracoval, alespoň v krátkodobém horizontu. Trumpova administrativa dala jasně najevo, že nemá zájem podporovat takový plán v New Yorku ani v jakémkoli jiném státě,31a je nepravděpodobné, že by se Kongres – s republikány ovládajícími Senát a demokraty ve vedení sněmovny – dokázal dohodnout na jednom plátci na jakékoli úrovni.
Alternativně by newyorský plán pro jednoho plátce mohl sloužit jako doplňkové komplexní krytí pro Medicaid a Medicare – například tím, že by jménem příjemců platil prémie Medicare část B, poskytoval krytí za léky namísto části D a pokrýval náklady na jakékoli odpočty. To je to, co New York Health Act poskytuje v případě, že federální výjimky nejsou k dispozici.
To by výrazně zkomplikovalo práci s plánem. Například, aby stát nadále dostával federální vyrovnávací fondy pro Medicaid, musel by potenciálně každoročně ověřovat způsobilost příjmu všech účastníků státního zdravotního plánu, aby určil, kdo má nárok na federální financování Medicaid. Ti, kdo odmítli spolupracovat, by však jako obyvatelé New Yorku měli stále právo na plné zpravodajství.
Druhá právní překážka se týká větších zaměstnavatelů, kteří mají uzavřené zdravotní plány, ve kterých společnost přebírá finanční riziko léčebných nákladů svých zaměstnanců. Tyto plány pokrývají 4,5 milionu Newyorčanů, neboli 56 procent těch, kteří mají pojištění sponzorované zaměstnavatelem.32Podle federálního zákona o zabezpečení důchodového příjmu zaměstnanců, známého jako ERISA, je státům zakázáno zasahovat do fungování samopojistných plánů. Plán pro jednoho plátce, který nahrazuje plány chráněné agenturou ERISA a podrobuje jejich provozovatele dani ze mzdy, by byl téměř jistě napaden u soudu a mohl by být dobře omezen nebo zrušen.
Pokud by byl stát povinen vyčlenit plány ERISA, přišel by o velkou část svých příjmů a čelil by další administrativní složitosti.
STRETCHING ALBANY
Podle New York Health Act prakticky všechny výdaje na zdravotnictví ve státě New York – v současnosti asi 290 miliard dolarů ročně33—by se stala položkou státního rozpočtu.
Rozpočet všech fondů, včetně federální pomoci, by vyrostl ze 170 miliard dolarů3. 4na přibližně 390 miliard dolarů (obrázek 7). A tři ze čtyř těchto dolarů by šly na jediný program – New York Health Plan. Přidání pokrytí dlouhodobé péče by k těmto součtům přidalo asi 20 miliard dolarů.35
Každá další výdajová priorita státu – veřejné školy, hromadná doprava, silnice a mosty, parky, ochrana životního prostředí – by nutně ustoupila do pozadí.
Státní byrokracie by narostla s novou armádou správců zdravotních plánů.
Zdravotnický průmysl – který je již nyní jedním z největších výdajů státu na lobování a dary na kampaně – by pravděpodobně nalil do Albany ještě více peněz, což by vytvořilo další riziko korupce v notoricky nefunkčním státě Capitol.
Pouhé 3procentní zvýšení nákladů na zdravotní plán, které bylo v posledních letech typické pro zdravotní inflaci, by znamenalo uzavření deficitu 9 miliard dolarů.
Zákonodárci by běžně čelili volbě mezi snížením dávek, snížením poplatků pro nemocnice a lékaře nebo dalším zvýšením daňových sazeb, které by již byly více než dvakrát vyšší než v jakémkoli jiném státě.
V absolutním minimu by to připravilo půdu pro návrat každoročních bojů o rozpočet, které kdysi ochromovaly státní správu na několik měsíců.
CHYBĚJÍCÍ KUSY
Přestože navrhovaný plán s jedním plátcem zvyšuje systém financování zdravotní péče, ponechal by chybný systém poskytování do značné míry nedotčený. Mnoho stávajících snah o řešení fragmentace a plýtvání by pravděpodobně bylo zničeno.
S cílem podpořit lepší spolupráci mezi poskytovateli – a větší důraz na primární péči a prevenci – se zdravotní plány veřejného i soukromého sektoru posouvají k platbám na základě hodnoty, kdy poskytovatelé dostávají pevnou roční platbu za každého pojištěnce namísto toho, aby byli odděleni proplácené procedury a návštěvy úřadu. Některé zdravotní plány také podporují preventivní opatření – například informováním poskytovatelů, kdy mají pacienti podstoupit mamografii nebo očkování proti chřipce.
Newyorský zákon o zdraví by fakticky zrušil tyto iniciativy soukromého sektoru (protože nevládní zdravotní plány by byly fakticky zakázány) a nechal by úsilí veřejného sektoru v limbu.
Legislativa vyžaduje, aby celostátní plán nakonec přijal alternativní platební metodologie, jako jsou globální nebo kapitálové platby poskytovatelům nebo zdravotnickým organizacím, které podporují kvalitu, efektivitu, investice do primární a preventivní péče a inovace a integraci v organizaci zdravotní péče.
Většina takových metodologií však závisí na přiřazení každého spotřebitele ke skupině poskytovatelů, od kterých se očekává, že budou sdílet informace a koordinovat péči. Mnozí využívají strážce, aby zajistili, že spotřebitelé nedostanou testy, léky a procedury, které jsou zbytečné nebo škodlivé.
Pro začátek však legislativa specifikuje, že zdravotní plán by platil poskytovatelům na základě poplatku za služby – systém, který odměňuje objem spíše než kvalitu. Rovněž stanoví, že nebude existovat žádné předchozí schvalování postupů. Návrh zákona, který pravděpodobně odráží záměr sponzorů, dále říká, že nebudou existovat žádná omezení sítě nebo překážky „vrátného“. Není jasné, jak by platby založené na hodnotě fungovaly za těchto parametrů.
Nejisté – pokud stát uspěje v nahrazení Medicare – by byl také osud různých programů zlepšování kvality Medicare, jako jsou sankce za sazby účtované nemocnicím s nadměrnou mírou zpětného přijímání. Newyorský zákon o zdraví obecně odkazuje na cíl zlepšit kvalitu, ale nezahrnuje konkrétní opatření k tomu.
VÝZVA KONTROLY NÁKLADŮ
Jako jediný plátce lékařských účtů jménem 20 milionů Newyorčanů by státní vláda měla jedinečnou pozici k tomu, aby omezovala růst nákladů na zdravotní péči prostřednictvím své moci určovat ceny. V konečném důsledku by to určilo všechny poplatky poskytovatelům a získalo by další vliv při vyjednávání s výrobci léků na předpis a dalšího zdravotnického materiálu.
Zároveň by nemocnice, lékaři a další poskytovatelé byli oprávněni kolektivně vyjednávat o výši úhrad se státními úředníky a tyto skupiny mají v Albany tradičně značný vliv.
Jak se tyto protichůdné síly vyrovnají, je těžké předvídat.
RAND předpokládaný růst výdajů podle Newyorského zákona o zdraví se mírně zmírní, během prvních 10 let stoupne o 49 procent ve srovnání s 53 procenty za současného stavu.36
Předchozí pokus státu o cenovou regulaci ve zdravotnictví však vyvolává varovné příznaky.
Od roku 1983 do roku 1996 stát reguloval nemocniční poplatky hrazené většinou soukromých zdravotnických plánů. Systém, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), byl ohniskem věčných bojů v zákonodárném sboru, protože nemocnice lobovaly za více peněz a zaměstnavatelé a pojišťovny zatlačovali zpět.37
Státní úředníci považovali za samozřejmé, že systém držel náklady na víku až do roku 1994, kdy studie odhalila, že výdaje nemocnic na hlavu v New Yorku byly druhé nejvyšší v USA – a rostly rychleji než celostátní průměr.38
Krátce po tomto odhalení zákonodárci státu přistoupili k deregulaci nemocničních sazeb v zákoně o reformě zdravotní péče z roku 1996. Od té doby se výdaje nemocnic na hlavu v New Yorku – i když stále vyšší než průměr – přiblížily národní normě.
Systém jednoho plátce by účinně obnovil nastavení sazeb ve stylu NYPHRM, a to nejen pro nemocnice, ale pro všechny poskytovatele – což by mohlo snadno vrátit předchozí model růstu.
ZAMĚSTNÁNÍ A EKONOMIKA
Bezprecedentní povaha Newyorského zákona o zdraví – a mnoho chybějících podrobností o tom, jak by fungoval – ztěžují předvídat ekonomické dopady s jistotou.
Potřebná velká zvýšení daní – a dvouciferný rozdíl, který by otevřely mezi nejvyšší mezní sazbou v New Yorku a sazbami ostatních států – by však vytvořily zjevné riziko zpomalení ekonomiky a utlumení tvorby pracovních míst.
Zrušením by byly jistě desítky tisíc pracovních míst v pojišťovnictví. To by pravděpodobně bylo do určité míry kompenzováno náborem poskytovatelů zdravotní péče v reakci na vyšší poptávku.
Pokud jde o zbytek ekonomiky, RAND předpovídá čistý nárůst zaměstnanosti asi o 2 procenta, tedy asi 160 000 pracovních míst.39To bylo založeno převážně na předpokládaném posunu disponibilního důchodu z domácností s vyššími příjmy k domácnostem s nižšími příjmy, které obvykle utrácejí větší část svého disponibilního důchodu na spotřební zboží a služby.
RAND však upřesnil, že její prognóza pracovních míst nezohledňuje ekonomický efekt bohatých obyvatel, kteří ze státu prchají kvůli vysokým daňovým sazbám.
Pesimističtější analýza provedená Foundation for Research on Equal Opportunity – která předpokládala mnohem vyšší náklady a daňové sazby – předpovídala čistou ztrátu 175 000 pracovních míst.40
ZÁVĚR
Newyorský zákon o zdraví je ekvivalentem transplantace více orgánů – zoufalý krok, který by měl být učiněn pouze tehdy, když neexistují žádné alternativy.
Jediný plátce by vyřadil hlavní součásti stávající infrastruktury zdravotní péče – její systémy pro vyjednávání cen, vyplácení nároků, přihlašování členů, vybírání prémií, řešení sporů, policejní podvody, zlepšování kvality a další – a nahradil by je novými a odlišnými systémy. které ještě nebyly nikdy vyzkoušeny.
Pokud pacient přežije, bude navždy závislý na mašinérii státní vlády se záznamem dysfunkce.
Jediný plátce je nejen vysoce rizikový, ale také nesmírně drahý, vyžaduje masivní zvýšení daní a velké výdaje, které by nevyhnutelně vytlačily jiné priority státní vlády. Převážná většina nákladů by byla věnována na zavedení alternativního zdravotního plánu pro lidi, kteří již mají pokrytí.
Nepojištěná sazba v New Yorku klesla na historické minimum, čímž se stát dostal na dosah téměř univerzálního pokrytí. Dosažitelnost tohoto cíle byla nedávno zdůrazněna plánem starosty Billa de Blasia zaručit všem obyvatelům přístup ke zdravotní péči.41Na základě rozsáhlých služeb, které již poskytuje systém New York City Health + Hospitals, má de Blasioův plán stát pouhých 100 milionů dolarů ročně.
Namísto uvažování o radikální, experimentální chirurgii by se státní zákonodárci měli zaměřit na reformy zdravotnictví, které jsou měřitelné, dostupné a zaměřené na ty, kteří pomoc potřebují.
